国家政务
服务投诉与建议
集贤微言
涉企乱收费
问题线索
首页 > 依法行政 > 政策法规
导航菜单
政策法规  
集贤县劳动和社会保障局关于印发《集贤县城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法等五项规定》的通知
发布日期:2010-05-07 10:09:13 发布者:admin 来源:本站原创 浏览量:15540

 

 

 

                  集劳社发[2007]6号      签发人:司若武

 

集贤县劳动和社会保障局

 

关于印发《集贤县城镇职工基本医疗

 

保险医疗管理暂行办法等五项规定》的通知

 

各乡镇,县直各部门,驻集中省直各单位:

 

  现将《集贤县城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法等五项规定》印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。在执行中如遇到问题,请及时报县劳动和社会保障局,以便进一步修订完善。

 

 

 

                    二OO七年十一月十四日     

 

 

 

 

集贤县城镇职工基本医疗

 

保险医疗管理暂行办法等五项规定

 

附件一

 

集贤县城镇职工基本医疗保险

 

医疗管理暂行办法

 

  一、根据《集贤县建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》制定本暂行办法。

 

  就        诊

 

  二、医疗保险经办机构向参保人员制发《集贤县城镇职工基本医疗保险证》(以下简称医疗保险证)和《集贤县城镇职工基本医疗保险专用卡》,作为参保人员就诊时的证件。

 

  三、就诊时要遵守医院的各项规章制度和集贤县城镇职工基本医疗保险管理有关制度和规定。

 

  四、就诊时须持《医疗保险证》、《医疗保险卡》和使用“三联处方”到定点医疗机构和定点零售药店就诊购药。门诊医药费从医疗保险卡中扣除,不足部分由本人现金支付。

 

  《医疗保险卡》结算范围:

 

  1、符合集贤县城镇职工基本医疗保险各项规定的医疗费用;符合规定的药品费、床位费、检查费、手术费、治疗费、特检费、特殊治疗费;

 

  2、年度累计发生1.5万元以内的基本医疗保险基金结算费用。

 

  五、在定点医院和定点药店发生的医药费用,符合报销规定的,用个人帐户支付的医疗费,由医疗保险经办机构按实际发生的费用与定点医院(定点药店)结算,个人帐户用完后,由个人用现金支付。

 

 

  门   诊   管   理

 

  六、医务人员接诊时,应核对医疗保险证和卡,做到人、证、卡相符,杜绝冒名顶替看病,凭卡挂号就诊;

 

  医务人员在诊疗过程中,坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费,开药必须按《集贤县城镇职工基本医疗保险药品目录》,一律使用三联处方,严禁代他人开药及“搭车”开药;

 

  门诊检查要有检查结果记录,其阳性率X光线≥60%、心功能≥95%、CT≥70%、核磁共振≥80%。发现明显的不合理检查,检查费由定点医院负担;

 

  凡本院能作的检查项目不得转院检查。门诊原则上不安排特殊检查,参保职工自己要求做特检的,经医生同意,如检查结果有阳性改变的检查费用由医保经办机构报销50%,个人承担30%,定点医院承担20%;检查结果呈现阴性无病理变化的,由个人全部负担。门诊医生建议患者做特检的,如检查结果有阳性体征,个人负担30%,医保经办机构给付70%;如检查结果为阴性,医保经办机构给付50%,个人负担30%,医院负担20%。

 

  住       院

 

  七、因病情确需住院并符合住院病种诊断标准的,由主治医师出具诊断证明、门诊病情病历,由定点医院医保科办理住院批准手续后方可住院。

 

  八、住院先由个人交付一定的押金,并交押个人的《医疗保险证、卡》。参保人员结清住院费用后,方可出院。住院期间所有医疗费用由个人垫付,年底到医疗保险办公室结算报销。跨年度住院,病愈出院后结算的费用记入下一年度。

 

  医保经办机构一律不予借支和预付住院费用。

 

  住  院  管  理

 

  九、患者住院后,各科主治医师及上级医师应及时检查确诊,住院三日内确诊率达90%以上。合理使用各项检查手段、合理用药、缩短住院日,减少住院开支。在单病种管理上参照黑龙江省“病种质量控制标准”执行;定点医院严禁收治不符合住院条件的患者。

 

  自费药品和不属报销范围的医疗费用,应在处方和收据上注明“自费”字样及价格;

 

  住院治疗使用三联处方和专用收据、住院分户帐(住院病历已实行计算机管理的医院除外);

 

  患者住院后,医务人员应积极配合并协助医疗保险管理人员的监督检查工作;

 

  医务人员不得在患者名下搭车转嫁医药费,对患者治疗用药的医嘱应详细填写;

 

  患者需带药一般控制在七日量;

 

  不合理缩短住院天数、让病人假出院、重复住院、虚增住院次数,一经查出或举报,查实后核减本次住院费用,其核减费用由医院负担;住院床位费按普通床位报销,按照黑价联字[1998]17号文件规定执行。

 

  十、参保人员急诊抢救不能赴定点医疗机构就诊的,应在2日内到医保中心办理审批手续,脱离危险后其恢复期治疗必须转往定点医疗机构,否则,所发生的医疗费用自付。

 

  十一、职工基本医疗保险用药要严格执行《集贤县基本医疗保险用药目录(暂行)》,医生必须根据病情使用药品,使用基本用药目录之外的药品要告知患者,费用一律由患者自付,严禁以药易药。

 

  十二、参加基本医疗保险的职工因手术需使用新鲜全血(包括成份用血)时,个人需自付费用20%,剩余纳入基本医疗保险按比例支付。

 

  十三、参保职工参加大病统筹时,新鲜全血,按大病统筹个人自付比例报销,个人不再另行负担。(一次性治疗费用跨越基本医疗进入大病统筹支付时,按比例分担医疗费用)。

 

 

  安装人工器官

 

  十四、参保职工因病情需要安装人工器官,心脏起博器等时,须先经定点医院副主医师以上人员提出建议,并出具病情摘要,交医院医保科审核,主管院长签字,报医保经办机构审核批准后,可安装国产人工器官。个人自付购买人工器官费用的20%(不计入个人每次住院自付金额),安装合资、进口人工器官、心脏起搏器时,按国产价格计算。

 

  不符合规定的人体器官、组织移植不列入基本医疗保险范围。

 

 

  住院特殊检查、特殊治疗

 

  十五、各定点医院应严格掌握各项化验和检查的指征。凡近期内做过的检查如非必要,都不应重复进行。可做可不做的,都不应做。能用一般检查达到诊断目的的,就不要用特殊检查。一种检查方法能明确诊断,就不用两种。

 

  十六、住院病人除常规检查外,其它各项检查和化验,均应有针对性进行,不应列为常规检查之列。

 

  职工因病需做CT、核磁共振、体外碎石等百元以上高档检查治疗的,须严格审批制度,经主治医生所开检查、治疗单,由科主任签署意见,医疗保险科审批后进行,否则其费用医保经办机构不予承担。

 

  十七、特殊检查治疗项目如下:

 

  (1)         CT;(2)核磁共振;

 

  (3)彩色B超;(4)动态心动图;

 

  (5)震波碎石;(6)高压氧仓治疗;

 

  (7)射频治疗;(8)彩色多普勒;

 

  (9)血液流变分析;(10)脑血流图;

 

  (11)脑地形图;(12)胃镜;

 

  (13)电子胃镜;(14)肠镜;

 

  (15)支气管镜;(16)纤维胃镜;

 

  (17)纤维支气管镜;(18)术中冰冻病理切片;

 

  (19)膀胱镜;(20)全消化道钡餐;

 

  (21)仿生治疗;(22)钴60;

 

  (23)人工肾;(24)碎石;

 

  (25)胰岛素放免;(26)服碘131治疗;

 

  (27)同位素彩色扫描;(28)胰岛素放射;

 

  (29)血液透析人工肾;(30)凝血费;

 

  (31)单价在百元以上的其它物理检查治疗项目。

 

        十八、病人急诊或处于抢救状态需做特殊检查的,可先行检查,后补办手续。

 

        十九、特殊检查、特殊治疗的项目一律个人自付30%后,按基本医疗保险比例支付。

 

  转 诊 管 理

 

  二十、参保人员需转外地治疗的,由本县定点医院诊断提出转院意见,报县医保办审批后,方可转诊转院,并只限转往市级、省级定点医疗机构。

 

  二十一、建立正常的转诊制度,坚持一级、二级医院依次转院的原则;三级医院及专科医院确因医疗条件和技术力量所限,患者确因病情需要转院检查治疗,应先组织院内外会诊,由主治医师出具转院证明,主管业务院长签署意见,医院出具简要病历,由医保办出具转院介绍信,方可转院。

 

  精神病、肺结核患者转院到县医保经办机构指定的专科医院。患者自行联系的医院费用自付。

 

  指定的市、省级医院有:双鸭山市各专科医院、中医院、人民医院。省医院、哈尔滨医科大学附属一院、二院、省中医研究院、省肿瘤医院。

 

  转外地住院治疗一般不超过两个月,如需要延长时间,应重新办理转院延期手续;

 

  转院检查病人,确诊后必须回到原定点医疗机构治疗,原定点医疗机构应接受病人就诊治疗,但不得挂床住院。

 

  二十二、参保职工转县外治疗,个人需自付符合规定费用的20%,再自付300元起付标准,剩余部分按正常支付办法执行。

 

  跨年度转院的参保患者,只能享受出院年度统筹基金最高支付限额。

 

  医保经办机构每半年对二级甲等以上定点医疗机构的转院进行统计,原则上不得超出参保职工总数的9‰(个别专科除外)。凡年平均转院超过9‰者,超过部分的医疗费由医院承担。

 

  二十三、转诊后,凡属特殊检查、治疗发生的费用,按转诊治疗后的住院医疗费及门诊特殊检查、治疗费,由单位按季汇总,持转诊批准单、《医疗保险证》、《医疗保险卡》有效正式收据,双联处方、全部病历复印件到医保经办机构审核报销。

 

  异地、出差、探亲

 

  二十四、参保职工、异地、退休、退职人员就医发生的在用药范围内的门诊和购药费用在个人帐户资金中支付。

 

  确需住院治疗时,需到二级医院诊治,发生住院医疗费用可由社会统筹基金支付。报销时,附正式收据、病历(复印件)、双联处方等证件和单据,由单位报送医疗保险经办机构。

 

  二十五、参保职工因公出差、外出学习、请假探亲期间所发生的门诊医疗费用,由个人支付;因病住院符合住院病种诊断标准并在报销规定范围以内的,可由统筹基金支付。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件二

 

城镇职工基本医疗保险

 

诊疗项目管理标准

 

  一、《标准》所列项目是指由定点医疗机构为参保人员提供的基本医疗服务范围内的临床必需、安全有效、费用适宜、并由我省的物价部门制定医疗服务收费标准的诊疗项目。

 

  二、在具体执行《标准》时,劳动保障部门要根据当地实际经济状况,规定具体的个人自付比例,并结合区域卫生规划,医院级别与专科特点,临床适应症,医疗技术人员资格等限定使用和制定相应的审批办法,未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定,技术检测管理规定,技术检测不合格的大型医疗设备,不得纳入基本医疗保险支付范围。

 

  三、参保人员发生的诊疗项目费用,属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付。

 

  四、《标准》将随《国家基本医疗保险诊疗项目范围》及《黑龙江省医疗服务收费标准》的调整做相应调整。

 

  具体诊疗项目如下:

 

  一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目

 

  (一)   服务项目类

 

  1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、门诊诊查费。

 

  2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等医疗服务费。

 

  (二)非疾病治疗项目类

 

  1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

 

  2、各种减肥、增胖、增高项目。

 

  3、各种健康体检。

 

  4、各种预防、保健性的诊疗项目。

 

  5各种医疗咨询、医疗鉴定。

 

  (三)诊疗设备及医用材料类

 

  1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

 

  2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

 

  3、各种自用的保健、按摩、检查、理疗和治疗器械。

 

  4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

 

  (四)治疗项目类

 

  1、各类器官或组织移植的器官或组织源。

 

  2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

 

  3、近视眼矫形术。

 

  4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助治疗项目。

 

  (五)其他

 

  1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

 

  2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

 

  二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围:

 

  (一)诊疗设备及医用材料类

 

  1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型设备进行的检查、治疗项目。

 

  2、体外震波碎石与高压氧治疗。心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

 

  3、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

 

  (二)治疗项目类

 

  1、血液透析、腹膜透析。

 

  2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

 

  3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞疗法和快中子治疗项目。

 

  (三)县劳动保障部门根据当地的经济状况规定一定价格以上的医疗仪器与设备的检查、诊疗项目和医用材料。

 

附件三

 

城镇职工基本医疗保险

 

服务设施范围的支付标准

 

  一、基本医疗保险服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊疗、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

 

  二、基本医疗保险服务设施费用主要包括床位费及门(急)诊留观床位费。对已包含在住院床费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品(详见附件),院内运输用品和水、电等费用,基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

 

  三、基本医疗保险床位费支付标准,按照省物价部门规定的普通住院病房床费标准确定。需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准,由县劳动局按实际情况确定。基本医疗保险门(急)诊留观床位费支付标准按省物价部门规定的收费标准确定,但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。

 

  四、参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费按基本医疗保险的规定支付;高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,在支付标准以内的费用,按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自付。

 

  五、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

 

  (1)、就(转)诊交通费、急救车费。

 

  (2)空调费、电视费、电话费、门诊中药煎药费、电冰箱费、微波炉费、取暖费、电炉费、药引子费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、产妇卫生费(卫生纸、棉垫等)、损坏公物赔偿费、医疗单据费(处方、记帐单费);

 

  (3)膳食费、陪护费(含陪护人所有的床位费)、护工费、洗理费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

 

  上述标准由县劳动和社会保障局负责解释,从二ΟΟ七年一月一日施行。

 

附件四

 

集贤县城镇职工基本

 

医疗保险用药管理暂行规定

 

  第一条 为保障城镇职工基本医疗保险用药,合理控制药品费用占医疗费用的比例,防止浪费,减轻参保职工的不合理负担,进一步规范基本医疗保险用药管理,根据《黑龙江省城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法》(黑劳发[1999]15号)和《黑龙江省基本医疗保险药品目录(黑劳社发[2005]37号)》,结合我县实际,制定本暂行规定。

 

  第二条 各定点医疗机构使用《药品目录》时,可参照《黑龙江省基本医疗保险药品目录应用操作手册》。中药饮片依照国家药品目录执行,只列基本医疗保险不予支付的药品目录部分,药品名称采用药典品名。

 

  第三条 《药品目录》分“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格较低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

 

  第四条 使用“甲类目录”的药品按基本医疗保险的规定支付。使用“乙类目录”的药品所发生的费用,先由参保人员负担一定比例,其余部分按规定执行。

 

  第五条 “乙类目录”药品的自付比例主要根据药品剂型的使用频率和价格确定。

 

  参保人员的定点医疗机构就医(包括门诊和住院),使用乙类药品自付比例的标准为15%,带“*”号的药品自付比例为20%。

 

  第六条 《药品目录》中的药品,有下列情况之一的,随时予以删除:

 

  (一)国家食品药品监督管理局撤消批准文号的;

 

  (二)国家食品药品监督管理局吊销《进口药品注册证》的;

 

  (三)国家食品药品监督管理局禁止生产、销售和使用的;

 

  (四)经主管部门查实,在生产、销售过程中有违法行为的;

 

  (五)在评审过程中有弄虚作假行为的。

 

  第八条 定点医疗机构和定点零售药店要严格执行《中华人民共和国药品管理法》和国家、省的其它有关规定,加强管理,防止出现假药和劣药。如需分装药品必须按有关规定进行分装,并标清品名、规格、生产企业、有效期和使用方法。

 

  第九条 定点医疗机构和定点零售药店要严格按照《药品目录》规定执行,用药要科学、合理、避免滥用和重复使用同类药品。

 

  第十条 离休人员用药范围参照本暂行规定执行,特殊用药办理审批手续。

 

  第十一条 定点医院、定点药店要认真执行本规定和《药品目录》,使用目录外药品必须征得参保职工或家属同意,并不得超过药品总费用的8%。违反本规定的单位,按有关规定处理。

 

  第十四条 本规定由县劳动和社会保障局负责解释,从二ΟΟ七年一月一日施行。

 

附件五

 

集贤县城镇职工基本

 

医疗保险医疗费用结算办法

 

  根据《集贤县建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》制定本办法。

 

  一、结算原则

 

  医疗保险基金管理机构(以下简称医保办)对定点医疗机构结算医药费用要体现“以收定支、收支平衡”的原则,以利于定点医疗机构合理处理经济效益和社会效益关系;定点医疗机构要因病施治、合理用药、提高医疗服务质量,杜绝医疗保险基金的浪费、保证参保职工基本医疗需求。

 

  二、结算标准和办法

 

  1、遵循“以收定支、收支平衡”的原则,来确定基本医疗保险基金的支出总量,并根据定点医疗机构的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量,预定各定点医疗机构的定额控制指标。具体结算方式可采取“总额预付结算为主,服务项目结算、服务单元结算相结合”的方式,合理制定基本医疗保险费用的结算标准,并在医疗保险经办机构和定点医疗机构签订的协议中予以明确。

 

  2、医保办与定点医疗机构按年度签订当年结算合同,明确定额管理标准,并按合同履行双方责任、权利和义务。

 

  3、门诊结算:定点医疗机构发生的由参保职工用个人帐户支付的、在用药范围内的医疗费用由医保办与定点医疗机构据实结算。由统筹基金部分支付的特殊检查,特殊治疗费用(包括CT、ECT、核磁共振、钡透、彩超、多普勒等单项费用在100元以上),医保办结算70%,个人自费30%。

 

  4、发生在门诊的癌症放疗、化疗及透析、猝死、紧急抢救,其符合规定的费用按70%报销。

 

  5、住院结算:实行“定额管理、病种控制、弹性结算、超额分担、节余补贴”的办法。医保办按照定点医疗机构的级别和对应的定额进行结算。

 

  经批准定点医疗机构转外地住院患者发生的医疗费用,经医保办审核批准后,全年转院率超过参保职工总数的9‰的,超过部分的医疗费由医院承担。

 

  三、质量控制

 

  定点医疗机构要强化服务质量意识,严格执行各项规章制度和医疗诊治技术操作规程,加强基础质量管理,注意环节质量控制,确保医疗服务质量、药品效果及安全。年末由县劳动保障部门和卫生行政管理部门按有关规定及时对医疗机构进行计分考评,达到分数线的,给付总费用的剩余部分,未到达分数线的,按考评办法予以扣减。

 

  四、本办法中门诊结算的有关规定也适用于定点药店的结算。

 

  五、本办法由集贤县劳动和社会保障局负责解释,从二○○七年一月一日起施行。